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Dr. Antonio V. Malucelli - CRM 11502-PR
Mestre e Professor em Cirurgia
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Câncer de Pulmão

Nessa seção descreveremos o diagnóstico, estadiamento e tratamento dos tumores malignos (câncer) do pulmão.


Se você tiver interesse em tratar a sua doença com nosso grupo envie email solicitando informações. Enviaremos resposta detalhada de como você poderá fazer toda a programação por intermédio da internet/telefone. Assim, você poderá vir para Curitiba diretamente para uma consulta e, no dia seguinte, faremos o tratamento cirúrgico de sua doença.


INFORMAÇÕES GERAIS


O que são e onde estão os pulmões


Os pulmões estão localizados dentro da cavidade torácica (tórax). O lado direito é maior, sendo composto por 10 segmentos e 3 lobos. O lado esquerdo é composto por 8 segmentos e 2 lobos. A principal função dos pulmões é fazer a troca de gás carbônico do nosso organismo por oxigênio do ambiente externo.

Para que o ar chegue até os pulmões ele é conduzido através das vias aéreas (encanamento que leva o ar até os pulmões). As vias aéreas se iniciam nas narinas/boca e seguem com a laringe (onde estão as cordas vocais). Na continuação da laringe está a traqueia, e essa se divide em dois brônquios que se comunicam com os lados direito e esquerdo do pulmão. Portanto, esse conjunto conduz o ar do ambiente externo para dentro dos pulmões para que possamos respirar.

 
Introdução

Na população masculina, o hábito de fumar é responsável por mais de 80% dos casos diagnosticados de câncer de pulmão; entre as mulheres, 45% dos casos de câncer pulmonar também são atribuídos ao tabagismo. O câncer de pulmão ocorre 2 a 3 vezes mais em parceiros de fumantes. Fumantes de longa data vivem 10 anos menos que não fumantes. Até mesmo os fumantes de 1 a 3 cigarros por dia desenvolvem maior risco de desenvolver câncer de pulmão. O câncer do pulmão também pode ocorrer em pessoas que nunca fumaram e que nunca conviveram com fumantes. Isso pode ocorrer em 35 a 40% de todos os cânceres do pulmão e geralmente o tipo histológico será um adenocarcinoma.


Outros fatores de risco para o desenvolvimento de um câncer do pulmão são:

  • Amianto: pessoas que trabalham com amianto correm risco maior de ter câncer de pulmão. 
  • Radônio: é um gás radiativo produzido pela quebra natural do urânio e, em algumas regiões, aparece em níveis acima do normal no solo. 
  • Agentes cancerígenos no local de trabalho: são substâncias (urânio, berilo, cloreto de vinila (usado na fabricação de PVC), cromo, carvão, gás mostarda compostos resultantes da queima de diesel, benzina, cloroéteres) que aumentam o risco da doença e podem ser empregadas em alguns processos industriais.
  • Maconha: cigarros de maconha contêm mais alcatrão do que os cigarros comuns; e várias das substâncias cancerígenas presentes no tabaco aparecem também na maconha.
  • Radioterapia na região do tórax: pessoas submetidas à radioterapia para tratamento de câncer correm maior risco de ter câncer de pulmão.
  • Doenças: algumas delas, como silicose e berilose, provocadas pela inalação de certos minerais, também aumentam as chances de aparecimento de câncer do pulmão.
  • Histórico familiar e pessoal: irmãos e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão correm risco levemente maior de desenvolver a doença.
  • Alimentação: pesquisas indicam que uma dieta pobre em frutas, legumes e verduras pode aumentar o risco de surgimento de câncer de pulmão em fumantes.
  • Poluição: acredita-se que a poluição do ar aumente levemente o risco de câncer de pulmão, mas esse risco é menor que o oferecido pelo cigarro.

Como ocorre o tumor/câncer do pulmão

A maioria dos cânceres de pulmão tem início na região interna dos brônquios e se desenvolve lentamente durante vários anos.

Tudo começa com o surgimento de lesões pré-cancerosas no pulmão e que não geram sintoma algum na pessoa, e não são detectadas nem em exame de radiografia nem de tomografia do tórax. As áreas pré-cancerosas, com o passar do tempo, se tornam cancerosas e começam a produzir substâncias capazes de gerar novos vasos sanguíneos (angiogênese) ao seu redor. Esses novos vasos sanguíneos fornecerão nutrientes para as células cancerosas e possibilitar a formação do tumor/câncer do pulmão (crescimento anormal das células). Finalmente, o tumor câncer irá crescer o suficiente (aproximadamente 1 centímetro), de maneira que poderá ser visualizado em um exame de raio-x. As células cancerosas podem se desprender do tumor e através da corrente sanguínea circular no organismo e formar tumores em outras partes do corpo (metástase).


Sintomas

As pessoas que possuem um tumor/câncer de pulmão podem apresentar sintomas da maneira que descrevemos abaixo:

1. Sintomas Precoces: tosse seca ou produtiva crônica (ocorre em 70% dos casos), tosse com sangue/ hemoptise (40%), infecção pulmonar de repetição (40%) e mudança do padrão da tosse em pessoas que apresentam tosse crônica (devido ao tabagismo).

Nessa fase o tumor é tão pequeno que dificilmente será visível em um exame de radiografia ou de tomografia do tórax, mas pode ser visualizado em um exame de endoscopia respiratória (broncoscopia). Essa é a melhor fase para fazermos o diagnóstico e o tratamento do câncer do pulmão.

Os médicos menos experientes podem não atentar para os sintomas precoces dessa doença e, dessa maneira, deixarão de instituir o tratamento na fase que melhores chances há de cura.

2. Sintomas da fase pouco mais avançada da doença: falta de ar / dificuldade de respirar / dispneia (40%), dor torácica (35%), voz rouca  /rouquidão (5%), aumento das veias do tórax / compressão da veia cava superior (5%), chiado no peito / sibilus (2%).

Nessa fase o tumor já é visível em exame de radiografia, tomografia e de endoscopia respiratória (broncoscopia).

3. Sintomas da fase avançada da doença: quando existem metástases (tumor e outros órgãos do corpo) da doença na região óssea  pode haver dor nos ossos (25%); no fígado pode haver hepatomegalia / icterícia / olhos amarelos (20%); fraqueza ou dormência de braços e pernas;  linfonodomegalia cervical (20%); e no cérebro podem ocorrer sintomas neurológicos (5%-10%) tais quais cefaleia, tonturas, alterações visuais e convulsão.


Prevenção e diagnóstico precoce do câncer do pulmão

1. Em fumantes e ex-fumantes:

Fumantes: devem fazer radiografia e/ou tomografia do tórax anualmente, mesmo que não estejam apresentando sintoma algum.

Ex-fumantes: devem fazer radiografia e/ou tomografia do tórax anualmente (mesmo que não estejam apresentando sintoma algum) e essa pesquisa deve continuar por mais 10 anos consecutivos após o abandono do hábito de fumar.

Fumantes e ex-fumantes: deve-se realizar um exame de endoscopia respiratória (broncoscopia) sempre que houver a presença de algum dos sintomas precoces descritos a seguir: bronquite e/ou enfisema com tosse crônica; mudança no padrão da tosse (regularidade, intensidade, etc); tosse com sangue ou infecções respiratórias de repetição na mesma região do pulmão e a  presença de sibilus (chiado) localizado, pois esses sintomas podem ser o sinal de que há um câncer se desenvolvendo dentro dos brônquios e ele raramente será visível em uma radiografia ou tomografia de tórax.

2. Em não fumantes

A partir dos 45 anos de idade, devem fazer radiografia e/ou tomografia do tórax anualmente, mesmo que não estejam apresentando sintoma algum.

3. Em todas as pessoas - sintomas que devem ser sempre investigados

- Mudança no padrão de tosse, quando a pessoa apresenta esse distúrbio.

- Presença de pneumonias ou infecções respiratórias de repetição na mesma região do pulmão.

- Ocorrência de sibilus (chiado) localizado.

- Presença de tosse com sangue.

Exames utilizados para o diagnóstico do câncer do pulmão

Poderemos utilizar diversos exames para o diagnóstico de um câncer de pulmão. O mais importante é ter um médico experiente conduzindo a solicitação daquilo que realmente é necessário. Assim evita-se perda de tempo fazendo exames desnecessários.

A lista de exames e procedimentos é bem grande: Rx e tomografia do tórax; endoscopia respiratória (broncoscopia); ressonância magnética torácica; tomografia por emissão de positrons (PET-CT); cintilografia óssea; citologia do escarro; biópsia por agulha; ultrassom endobronquial e transeofagiana; mediastinoscopia e mediastinostomia; toracocentese e toracoscopia; exames de sangue.


Divisão das pessoas portadoras de tumor de pulmão

Para facilitar a compreensão (de leigos) podemos dividir em dois grupos os portadores de lesões malignas do pulmão:

1. Pacientes com sintomas e exame clínico evidente de tumor maligno:

São aqueles pacientes que apresentam sinais clínicos evidentes da presença de um tumor maligno e cujo exame de radiografia e/ou tomografia do tórax demonstra uma lesão evidentemente maligna em que geralmente já estão presentes sinais e sintomas de doença avançada. Esses pacientes estão nos estadiamentos III-B e/ou IV da doença.

 

Figura acima: tomografia do tórax com tumor central já em estadiamento avançado

2. Pacientes com poucos sintomas ou nenhum sintoma:


São os pacientes com poucos sinais clínicos da presença de um tumor e cujos exames de radiografia e/ou tomografia do tórax demonstram uma lesão suspeita de malignidade em que geralmente só estão presentes sinais precoces da doença. Esses pacientes estão nos estadiamentos I; II e III-A da doença e têm grande possibilidade de cura. Eles podem ser subdivididos em:

A. Pacientes com Raio-X ou Tomografia COM lesão (tumor) suspeita de câncer:


É quando em um exame de radiografia ou tomografia do tórax aparece uma lesão (nódulo, tumor, irregularidade, etc) que sugere que pode ser um tumor maligno do pulmão (sem confirmação ainda). Esses pacientes devem ser submetidos a exames e procedimentos que visam à coleta de uma amostra (biópsias) da lesão suspeita. Essas biópsias serão enviadas para exames de análises clínicas e de anatomia patológica. Em relação ao resultado desses exames, só podemos nos contentar após o diagnóstico de alguma doença, sendo ela benigna ou maligna. Quando o resultado da patologia é “negativo para malignidade” ou “inconclusivo” não quer dizer que a pessoa não seja portadora de um câncer. Quer dizer somente que naquela amostra enviada não foram encontradas células malignas ou que o material pode ter sido inadequado. Portanto, pode haver necessidade de repetição de alguns exames/biópsias ou da realização de outros. Devemos iniciar com os exames menos invasivos, como o de escarro, e avançar com punção transtorácica, fibrobroncoscopia, videocirurgia ou toracotomia, até que seja definido o tipo histológico do tumor. Após essa fase o paciente será submetido ao estadiamento (classificação do câncer) e ao tratamento mais adequado. Caso seja constatada outra doença, faz-se o tratamento indicado.

 

                                              

Figura acima: duas tomografias do tórax com tumor no lado direito da imagem.

B. Pacientes com Raio-X ou Tomografia SEM lesão (tumor) visível:

É quando em um exame de radiografia ou tomografia do tórax NÃO aparece nenhuma lesão (nódulo, tumor, irregularidade, etc) que sugere que pode haver um tumor maligno do pulmão, mas o paciente apresenta sintomas precoces da doença.

Esses pacientes são mais dificilmente identificados e podem, erroneamente, serem diagnosticados como “normais”. Devemos estar atentos para a presença de sinais que possam ser decorrentes da presença de um tumor dentro de uma divisão brônquica, podendo gerar obstrução parcial ou total dessa, bem como seus sintomas precoces associados, tais como: presença de mudança do padrão habitual da tosse em pessoas que possuem esse sintoma (ex: pacientes com DPOC); presença de pneumonias ou infecções respiratórias de repetição (2 a 3 no ano) na mesma região do pulmão; ocorrência de sibilos em um mesmo local e a presença de hemoptise. Qualquer uma dessas alterações sugere a presença de um tumor dentro da via aérea e, portanto, não visível em uma radiografia ou tomografia. Nesses casos, o câncer só pode ser identificado por meio de um exame de fibrobroncoscopia. Até mesmo o exame de escarro pode não dar esse diagnóstico. Esses pacientes devem sempre ser submetidos a um exame de endoscopia respiratória (fibrobroncoscopia), que dará o diagnóstico através da visualização do tumor ou dos resultados da coleta de amostras (biópsias). Em seguida, o paciente deve ser submetido ao estadiamento do câncer (classificação do câncer) e ao tratamento mais adequado.

Limitações no diagnóstico:

Muitas vezes a demora no diagnóstico de um tumor de pulmão deve-se ao fato de o médico estar tratando um paciente que apresenta uma “bronquite e/ou enfisema” e avaliar que todos os sintomas que aquela pessoa apresenta são decorrentes dessa doença e não de um câncer que está se desenvolvendo. Outras vezes o médico fica aguardando até que o tumor seja grande o suficiente para aparecer em um exame radiológico, ou mesmo, avalia uma radiografia ou tomografia que apresenta o laudo “normal” e não imagina que o tumor possa estar dentro da via aérea e, portanto, não ser ainda visível por esses métodos. Pode-se também deixar de fazer o diagnóstico caso se esqueça de que não fumantes também podem desenvolver um câncer de pulmão.

Marcadores tumorais:

Diferentemente de alguns tumores do nosso organismo (como por exemplo: próstata), para o tumor de pulmão ainda não foi encontrado um marcador confiável para seu diagnóstico e, portanto, esses não devem ser utilizados, isoladamente, no diagnóstico de tumor primário do pulmão. Os marcadores mais conhecidos são: Cyfra, Cea, Cea 125, Enolase Neurônio Especifica, etc. Esses marcadores geralmente são utilizados no seguimento dos doentes após o tratamento inicial.

Tipos / Classificação do tumor/câncer de pulmão

 Os tipos histológicos mais comuns do câncer pulmonar são: carcinoma de células escamosas ou epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma de grandes células e carcinoma de pequenas células. Para fins de tratamento, esses tumores são divididos em 2 grupos:

1. Carcinoma Não de Pequenas Células (85%): aqui estão agrupados o adenocarcinoma (40%), o carcinoma epidermoide ou de células escamosas (25 a 30%) e o carcinoma de células grandes (10 a 15%).

2. Carcinoma de Pequenas Células (15%): nesse estão os carcinomas de pequenas células e suas subdivisões.


O que é o estadiamento do tumor / câncer do pulmão?

Estadiamento é o processo utilizado para definirmos o quanto o câncer se espalhou pelo organismo. Os estágios da doença são demonstrados de zero a IV, com subdivisões A e B. Quanto maior o número, mais avançada está a doença. Utilizando esse estadiamento definiremos a melhor estratégia de tratamento e as chances de cura (prognóstico).


O estadiamento é uma fase muito importante na avaliação de um câncer de pulmão, pois possibilita que os diversos centros mundiais unifiquem a sua linguagem, permitindo que os resultados obtidos com os tratamentos instituídos possam ser comparáveis em pesquisas científicas mundiais atuais e futuras.


Como utilizar o estadiamento do tumor / câncer do pulmão


Abaixo visualizamos a tabela que descreve a classificação do estadiamento TNM (T=tumor; N=gânglios linfáticos e M=metástases).



ESTADIAMENTO TNM (descrição detalhada de como utilizá-lo)

1. A letra “T” equivale ao TUMOR:


Analisa-se a extensão do tumor utilizando uma tomografia do tórax com contraste e uma endoscopia respiratória. Utilizando esses dois métodos teremos como saber se existe ou não invasão de estruturas vizinhas ao tumor. Ao final dessa analise teremos o estadiamento “T” que varia desde o “Tx” até o “T4”. Quanto maior o número maior é o comprometimento.

                                    

Figuras acima : na sequência estão demonstrados os estadiamentos T1, T2 e T3. Em vermelho estão assinaladas as áreas onde o tumor deve estar presente para firmar esse diagnóstico (fotos: Dr. R.Younes).

                                              

Figuras acima: estadiamento T4. Em vermelho estão assinaladas as áreas onde o tumor deve estar presente para firmar esse diagnóstico (fotos: Dr. R.Younes). Obs: na foto da esquerda, onde aparece em vermelho um derrame pleural, esse deve ser puncionado e enviado para exame de patologia. Somente assim poderemos confirmar que se trata de um derrame com células tumorais.

2. A letra “N” equivale aos LINFONODOS:

 

                                                        

Figura acima: linfonodos dos dois pulmões e do mediastino em localização pré-estudada, da forma que utilizamos para podermos fazer sua avaliação.

Os linfonodos podem ser avaliados através do estadiamento clínico (usando métodos não invasivos) ou do estadiamento cirúrgico (usando métodos mais invasivos).

A. Estadiamento clínico dos linfonodos “N”:

Esse estadiamento é realizado através da visualização de gânglios linfáticos em uma tomografia do tórax. Quando são encontrados gânglios maiores que 1 centímetro, eles são considerados “positivos para o câncer”. Se forem menores são considerados “negativos”. A avaliação dos gânglios supraclaviculares é realizada através da palpação manual. Ao final dessa analise teremos o estadiamento “N” que varia desde o “N0” até o “N3”. Quanto maior o número, maior é o comprometimento.

Limitações desse método: esse método (dependendo do tamanho, tipo e localização do tumor) pode apresentar um índice de falso positivo de até 28%, e falso negativo de até 25%. Isso ocorre porque os linfonodos são considerados positivos somente avaliando o seu tamanho, sem haver comprovação com biópsia e histopatologia. O tumor pulmonar pode fazer compressão dos vasos linfáticos e, com isso, haverá um aumento do tamanho dos gânglios, sem haver invasão. Também é comum que haja pneumonia associada à presença de tumor, ocasionando o aumento dos linfonodos.
 

                                      

Figuras acima: estadiamentos N1, N2 e N3, respectivamente. Em vermelho estão assinaladas as áreas onde o tumor deve estar presente para firmar esse diagnóstico (fotos: Dr. R. Younes).

B. Estadiamento cirúrgico dos linfonodos “N”:

Esse método é mais preciso e é realizado através de biópsias dos linfonodos mediastinais e supraclaviculares, por meio de uma cirurgia chamada mediastinoscopia. Esse estadiamento apresenta índices de falso positivo de 0%. A partir dessa avaliação obteremos o resultado histopatológico de cada linfonodo e, portanto, diferentemente da avaliação clínica, teremos certeza sobre qual linfonodo é “positivo” (qual deles realmente apresenta invasão de células tumorais) ou não. Evitamos, com isso, o sub ou superestadiamento da doença. Ao final dessa analise teremos o estadiamento “N” que varia desde o “N0” até o “N3”. Quanto maior o número maior é o comprometimento.


O ideal é que a mediastinoscopia seja realizada, e as biópsias sejam avaliadas pelo patologista (através de congelação com nitrogênio) durante o trans-operatório.

Limitações desse método: esse método exige experiência do cirurgião para dissecar e biopsiar todos os linfonodos mediastinais e, eventualmente, os supraclaviculares.

 

Fotos da mediastinoscopia:

 

                                              

Figuras acima: imagem de uma pessoa com o local cervical onde a mediastinoscopia foi realizada. Ao lado demosntramos o equipamento de mediastinoscopia.

                                                         

Figura  acima: equipamento de mediastinoscopia (introduzido no mediastino) sendo utilizado para realizar as biópsias de linfonodos mediastinais em locais pré-determinados.

3. A letra “M” equivale a presença de METÁSTASES:

As metástases devem ser pesquisadas no fígado e suprarrenais por meio de tomografia ou ecografia abdominal. Quando o paciente apresenta sintomatologia óssea (dor) deve-se pesquisar a presença de metástases nos ossos com cintilografia. A pesquisa de metástase em crânio só é realizada quando o paciente apresenta sintomas neurológicos (cefaleia, tonturas, alterações visuais e convulsão). Qualquer uma dessas metástases pode ser pesquisada utilizando PET-CT e às vezes cintilografia. Ao final dessa análise teremos o estadiamento “M”, que varia desde o “M0” até o “M1”. Quanto maior o número, maior é o comprometimento.

 

                                           

Figuras acima: demonstram o estadiamento M1. Em vermelho estão assinaladas as áreas onde o tumor deve estar presente para firmar esse diagnóstico (fotos: Dr. R.Younes).

Ao final de todos os procedimentos descritos acima obteremos o estadiamento definitivo, que é dividido em: I, II, III e IV, com suas subdivisões A e B.

OBS: os pacientes que apresentam um carcinoma de pequenas células podem ser estadiado utilizando-se o TNM, quando em fase inicial: estádios I, II e III-A. Isso porque nesses estadiamentos é possível a realização de um tratamento cirúrgico com ressecção completa, associado a tratamento com quimioterapia (com ou sem radioterapia), a fim de obtermos resultados de cura melhores. Mas nesses casos, mesmo quando o paciente não apresentar sintomas, deve-se sempre ser realizada a pesquisa de metástase no crânio (tomografia) e a avaliação óssea (cintilografia). A mediastinoscopia com biópsias deve ser sempre realizada mesmo quando os linfonodos são menores que 1 (um) centímetro, pois os tumores de pequenas células têm um alto poder de disseminação. Os estadiamentos III-B e IV são considerados como de doença extensa, exigindo outro esquema de estadiamento.

Questões em relação ao estadiamento atual do câncer de pulmão:

Os sistemas de estadiamento atual não levam em consideração a análise da resistência de cada ser humano (o hospedeiro), nem do comportamento de cada tumor, tampouco a relação do comportamento de cada tumor em relação a cada hospedeiro. A literatura mundial tem apresentado trabalhos que fazem a avaliação da biologia molecular tumoral, ploidia do DNA, genes P53, BCL2, Agenor e morfometria. Esses trabalhos sugerem que poderemos, num futuro próximo, utilizar dessas análises para melhor indicar o tratamento de cada doença e seu prognóstico.


O que é PET-SCAN ou PET-CT? 

Método que consiste em uma injeção (aplicada em uma veia do paciente) contendo uma glicose marcada com um radioisótopo. Como os tumores têm um crescimento muito rápido eles precisam de glicose para “se alimentar”. A glicose marcada com radioisótopo irá impregnar as áreas que possuem tumor e, dessa maneira, por meio de uma tomografia poderemos identificar as áreas que têm tumor. Esse método tem sido muito divulgado por hospitais de São Paulo (tendo sido alvo de matéria nas revistas Veja, Exame e Isto é), mas, infelizmente, para o TUMOR DE PULMÃO existem índices de exames falso positivos 27% (acusa a presença de tumor quando na realidade ele não existe) e de falso negativo 12% (deixa de revelar um tumor existente). Portanto, em alguns pacientes o método mais seguro ainda é através da realização de biópsias por mediastinoscopia. O PET tem sido utilizado na avaliação de tumores de pulmão que já foram tratados (cirurgia e/ou quimioterapia e/ou radioterapia), e parece haver uma boa indicação para o uso desse método. São necessários mais estudos para definir qual a real indicação desse método em câncer de pulmão. Em alguns tumores de outros órgãos de nosso corpo o PET-SCAN é utilizado e produz grande beneficio.


Tratamento do Câncer de Pulmão


Existem diversas maneiras de tratar um câncer de pulmão. Tudo dependerá de que estadiamento se encontra o tumor. Na maioria das vezes a associação de cirurgia e quimioterapia dará maiores chances de cura.


Abaixo descreveremos as diversas formas de tratamento.


Tratamento cirúrgico


O melhor tratamento do câncer de pulmão ainda é aquele obtido através da ressecção (retirada) cirúrgica completa associada ao esvaziamento ganglionar mediastinal. Esse é o que dará a maior possibilidade de cura e/ou melhora na qualidade de vida. Devemos respeitar critérios rigorosos de indicação que são baseados no estadiamento da doença (define o quanto está avançado o tumor). Logicamente, o tratamento cirúrgico deve ser realizado nos estadiamentos mais iniciais da doença. Muitas vezes após a cirurgia haverá indicação de complementação do tratamento utilizando quimioterapia.

O tratamento somente com quimioterapia ou radioterapia estará indicado somente naqueles casos onde não há benefício de se realizar um tratamento cirúrgico ou quando o paciente não apresenta condições físicas de se submeter a uma cirurgia. Poucas vezes há indicação de se fazer radioterapia no tórax com objetivo de cura.

O tratamento cirúrgico é classicamente realizado por um Cirurgião do Tórax. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, com anestesia geral, geralmente através de cirurgia torácica convencional (toracotomia) e raramente através de videocirurgia. Destina-se à retirada completa do segmento, lobo ou pulmão comprometido pelo câncer.

                                                             

Figura acima: mostra uma pessoa deitada de lado e, em pontilhado, o local onde é realizada a incisão (corte) no tórax. Incisa-se a pele e os músculos e, a seguir, o espaço compreendido entre duas costelas (toracotomia).

                                     

 

                                                                 

Figura acima: imagem de um atlas de anatomia demonstrando como é a segmentação do pulmão. Em colorido podem ser visualizados os 10 segmentos do pulmão direito e os 8 segmentos do pulmão esquerdo. Utilizamos esse conhecimento para realizar as cirurgias.

                                    

Figuras acima: demonstram a sequência de uma retirada cirúrgica de um lobo do pulmão. Na primeira imagem a visão do hilo pulmonar (com artérias, veias e brônquios). Na segunda imagem já estão ligadas as artérias, veias e brônquios e estão sendo cortados os vasos (artérias e veias). Na ultima vemos a finalização da ressecção do lobo pulmonar.

                                                            

 

Tratamento clínico (não cirúrgico)

O tratamento clínico é alcançado através do uso de medicamentos (quimioterapia). Esse tratamento é realizado pelo oncologista clínico (quimioterapeuta), geralmente após discussão com o Cirurgião Torácico. O tratamento do câncer de pulmão com uso exclusivo de quimioterapia poucas vezes irá curar o paciente. A associação de quimioterapia com a cirurgia (quando há indicação) proporcionará melhores chances de cura.

Em pacientes com doença avançada ou com outras indicações e/ou limitações, o uso de quimioterapia prolongará a expectativa de vida, melhorando sua qualidade e, eventualmente, poderá promover a cura.


A quimioterapia pode ser utilizada também em pacientes que não tenham condições de submeter-se a uma cirurgia devido à presença de outras doenças ou limitações pulmonares para uma ressecção (retirada).


A quimioterapia é feita utilizando medicamentos que são injetados (mais comum) na veia ou que são ingeridos pela boca. Geralmente realiza-se uma injeção na veia a cada 28 dias, num total de 6 injeções. Mas, dependendo de que droga será utilizada poder ser necessária injeção a cada 15 dias com duração de 12 sessões.



Tratamento com radioterapia / radioterapia conformacional

O uso da radioterapia em câncer de pulmão tem indicações muito limitadas. Estudos demonstram que o tumor pode até desaparecer após o uso da radioterapia, mas isso não garante o aumento da expectativa de vida (portanto, dificilmente cura).


Nos casos de cânceres de pulmão em fase inicial, a radioterapia praticamente não gera benefícios. Em casos avançados, o uso da radioterapia em conjunto com a quimioterapia pode ser indicado.

Em alguns raros casos poderá haver indicação de associar uma intervenção cirúrgica com a radioterapia pré-operatória.


A radioterapia conformacional necessita de mais estudos para demonstrar seu real papel no tratamento do câncer de pulmão.



Pós-operatório do câncer de pulmão

O pós-operatório vai depender do estado geral do paciente, sua idade e tipo da cirurgia a que foi submetido. De modo geral, há necessidade de internamento hospitalar por 7 a 10 dias.


Durante esse período o paciente deverá realizar fisioterapia respiratória durante o dia inteiro e se movimentar o máximo possível.


Prognóstico após o tratamento do câncer de pulmão


Chamamos de prognóstico a expectativa que existe de o paciente ficar curado após termos instituído o tratamento do câncer de pulmão.

O prognóstico após tratamento adequado do câncer de pulmão não de pequenas células está descrito abaixo:

- Estadio I: há mais de 90% de chances de cura.

- Estadio II: há mais de 60% de chances de cura.

- Estadio III-A: há mais de 40% de chances de cura.

- Estadios III-B e IV: há menores chances de cura.

Obs: nos carcinomas de pequenas células as possibilidades de cura são menores que nos descritos anteriormente.


Acompanhamento/seguimento dos pacientes tratados

Tão importante quanto o tratamento é acompanhar os pacientes, periodicamente, por mais 5 anos.
A finalidade é a de pesquisar uma possível recorrência do tumor, ou mesmo o aparecimento de outros tumores.

Para o acompanhamento recomenda-se uma consulta médica com exame físico, laboratorial, Raio-X e/ou tomografia do tórax
conforme a necessidade de cada caso.


Nos primeiros dois anos o acompanhamento é feito a cada 3 ou 4 meses.


Do segundo ao quinto ano o acompanhamento é feito a cada 6 meses.


Após o quinto ano o acompanhamento é feito anualmente até o término do tratamento.


NOSSA EXPERIÊNCIA NO TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO

O Dr. Antonio V. Malucelli obteve especial formação em oncologia do tórax em adultos e crianças no mais reconhecido centro mundial de câncer, o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (em New York - USA), bem como na Harvard University (em Boston - USA). Atua ativamente como cirurgião torácico e na área de pesquisa científica desde 1993.


O Dr Malucelli atuou como professor universitário e preceptor da residência médica de cirurgia torácica do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba até o ano de 2005, e é mestre em cirurgia pela Universidade Federal do Paraná.

Foi autor do capítulo “Estadiamento e Tratamento do Câncer de Pulmão”, publicado no livro: Câncer - Editora Metisul –1997. Esse capítulo foi revisado no início de 2007 e foi reeditado em 2008, completamente atualizado.


Veja informações sobre outras doenças que sejam de seu interesse em nosso portal www.medicinadotorax.com.br.


QUAL A MAIOR INOVAÇÃO PARA TRATAR ESSA DOENÇA? 

A maior inovação está nas formas de abordagem dessa doença e na técnica cirúrgica (maneira como a cirurgia é feita) empregada pelo cirurgião. As discussões dessas técnicas se dão em congressos médicos científicos nacionais e internacionais, dos quais o Dr. Malucelli tem participado, apresentando temas e assistindo a palestras. Os mais recentes foram:

ANO DE 2004
1º Latin American Conference on Lung Cancer, em São Paulo. O evento reuniu as maiores autoridades mundiais em Oncologia Torácica para discutir tratamentos e prevenção do câncer de pulmão. O evento foi promovido pela International Association of Study of Lung Câncer e American Society of Clinical Oncology.

100th International Conference - American Thoracic Socity - ATS 2004 – em Orlando, Florida, USA. Esse evento congraça 15 mil especialistas todos os anos. Durante cinco dias foram debatidos temas de cirurgia torácica / oncologia torácica e especialidades afins.
II Congresso Sul Brasileiro de Cirurgia Torácica - o Dr. Antonio V. Malucelli foi o PRESIDENTE desse evento, realizado em Curitiba-PR. Esse é o maior evento do sul do País em cirurgia do tórax. É promovido a cada 2 anos, com cada edição sendo realizada em um Estado da região Sul.


ANO DE 2005
VI International Symposium, realizado em maio, em Viena, Áustria. Foram demonstrados avanços no tratamento de diversas doenças com a utilização de uma modalidade de cirurgia do tórax minimamente invasiva / videocirurgia do tórax. O Dr. Malucelli participou do evento, apresentando tema relativo à sua experiência na cidade de Curitiba-PR, Brasil.

XIV Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica, III Simpósio Brasileiro de Oncologia Torácica e VII Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória, em Goiânia-GO. Evento de importância científica nacional, com participação confirmada de 7 autoridades internacionais nos temas de cirurgia do tórax e oncologia torácica.

ANO DE 2006
III Congresso Sul Brasileiro de Cirurgia Torácica, em Porto Alegre-RS.


ANO DE 2007
XV Congresso Sudamericano de Cirurgia Torácica, XVIII Congresso Sudamericano de Broncología, V Congresso Uruguayo De Cirurgía Torácica, XI Encuentro Iberoamericano de Neumologia y Cirurgia Torácica, realizados em Montevidéu – Uruguai.


ANO DE 2008
I Encontro Europeu de Cirurgia Laríngo – Traqueal, em Valencia – Espanha. Durante 3 dias foram discutidos, com sessões teóricas e práticas, todos os temas relacionados à laringe, traqueia e brônquios. Estavam presentes as 8 maiores autoridades mundiais nesse tema.

II Curso Internacional de Via Aérea Pediátrica, em setembro, no Chile. Estavam presentes o Dr Malucelli, do Brasil, e as 3 maiores autoridades mundiais desse tema.


ANO DE 2009
Congresso Internacional de Videocirurgia, em março, na cidade de Nova York.
XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica , em abril, na cidade de Curitiba – Paraná – Brasil.

PERGUNTAS MAIS FREQUENTES SOBRE ONCOLOGIA TORÁCICA


Que médico é mais indicado para tratar um câncer de pulmão?
Quem está mais bem preparado para tratar um câncer de pulmão é o médico Cirurgião do Tórax com formação oncológica, habituado a realizar intervenções cirúrgicas no local e, portanto, atualizado em relação aos avanços médicos dessa área. Os cirurgiões geralmente trabalham em conjunto com oncologistas clínicos, quimioterapeutas, radiologistas.



Todo tumor é câncer?
Não. Para se saber se o tumor é benigno (não câncer) ou maligno (câncer) deve ser retirado um segmento (biópsia) da área afetada. Esse material é enviado para o patologista, que irá determinar de que tipo de tumor se trata.



Em que casos deve ser feito o tratamento cirúrgico em câncer de pulmão?
Em praticamente todos os casos em que a doença seja inicial (geralmente até o estadiamento III-A), dependendo do tipo histológico e das condições clínicas do paciente. Eventualmente no estádio III-B, após o uso de quimioterapia pré-operatória e re-mediastinoscopia de avaliação.

Retirar um “segmento” do pulmão não matará a pessoa por falta de ar?


Não. Essa retirada deve seguir critérios pré-operatórios. O nosso pulmão direito é composto por três lobos, e o esquerdo por dois. Geralmente nas cirurgias é retirado um ou dois lobos de um dos pulmões. Já se sabe, há muito tempo, que podemos viver com boa qualidade de vida, mesmo se tivermos somente um dos pulmões.



É comum ouvirmos falar que não se deve mexer em um câncer, pois ele poderá crescer mais rápido. Isso é verdade?
Não. Qualquer tipo de câncer do nosso organismo deve ser bem avaliado por meio do estadiamento, para poder ser tratado da melhor maneira possível. Essa é a única forma de se obter chance de cura. Um câncer não tratado não obterá cura espontânea, tendendo a crescer cada vez mais.



O melhor tratamento do câncer de pulmão não é por meio de quimioterapia?
Não. A maioria (75%) dos tipos de câncer do pulmão tem a maior chance de cura através do tratamento cirúrgico. Mas essa indicação sempre estará na dependência de um perfeito estadiamento (saber o quanto o tumor está invadindo) pré-operatório. A quimioterapia poderá ser associada antes ou após a cirurgia, ou ainda, utilizada como tratamento paliativo.


O tratamento do câncer de pulmão pode ser feito por meio de radioterapia?

Existem atualmente muitas dúvidas quanto aos benefícios desse método no aumento da expectativa de vida em pacientes com câncer de pulmão. Alguns estudos (metanálise) demonstram que a radioterapia pode fazer com que o tumor desapareça, entretanto, não prolonga definitivamente a expectativa de vida (não cura). Obs: para o tratamento de tumores de outros órgãos de nosso corpo a radioterapia pode curar.



É possível curar o câncer de pulmão?
Sim. Se o diagnóstico for feito em uma fase precoce, existe uma boa chance de cura. O sucesso do tratamento é geralmente obtido com a retirada (cirurgia) total do câncer e dos gânglios mediastinais, traqueais e lobares, associado à quimioterapia pré ou pós-operatória.



E se o câncer estiver avançado, o que fazer?
Nesses casos, a cirurgia não é recomendada, pois só trará risco para a vida do paciente. Segundo a literatura mundial e nossa experiência, somente os pacientes com câncer em estadiamentos iniciais do I até III-A e, eventualmente, o III-B poderão obter cura definitiva através da cirurgia associada à quimioterapia.



Deve ser feito algum exame antes da cirurgia?
Sim. Inúmeros exames serão necessários antes de sabermos se a pessoa poderá ou não ser submetida a uma cirurgia (exames físico e laboratorial, cardiológico, radiografia e tomografia de tórax, ecografia ou prova de função respiratória, endoscopia respiratória).



Quanto tempo após a cirurgia os sintomas deixam de se manifestar?
Os sintomas de tosse, dor torácica, tosse com sangue e infecção de repetição desaparecem dias após a cirurgia.



Essa cirurgia apresenta risco para a vida?
Toda cirurgia apresenta algum risco, por menor que ele seja. Essa é uma cirurgia considerada de grande porte e, dependendo da idade do paciente, apresenta risco de até 8%.


Quando deve ser feita essa cirurgia?
O quanto antes, preferencialmente dentro de 30 dias após o diagnóstico.



A partir de que idade pode ser feita essa cirurgia?
Não depende da idade, e sim das condições gerais do paciente.


Que tipo de anestesia é utilizada?
A anestesia é geral. Ao contrário do que alguns pensam, a anestesia geral é infinitamente mais segura que as outras (peridural e raquianestesia). Nos últimos dez anos, os medicamentos utilizados para essa anestesia tiveram grande avanço tecnológico, tornando-os muito seguros e praticamente sem efeitos colaterais nem riscos para a vida.



Após a cirurgia, quando é possível retornar às atividades físicas?
Aproximadamente 30 dias após ter retornado para casa, o paciente poderá praticar exercícios.


Referências bibliográficas

General Thoracic Surgery – Thomas W. Shields – fourth edition.

Chest Surgery Clinics of North America.

International Trends in General Thoracic Surgery – volume 2.



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